Mounjaro Aanvraag

Aanvraagformulier Mounjaro behandeling

Deze behandeling wordt alleen verstrekt na beoordeling door een geregistreerde arts.
Het invullen van dit formulier is een aanvraag, geen aankoop.

Persoonlijke gegevens

Medische screening

Heeft u eerder GLP-1 medicatie gebruikt?JaNeeWeet ik niet

Ik begrijp dat dit een medische aanvraag is en geen aankoop. Een arts bepaalt of ik in aanmerking kom.